Госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Тема научной работы кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика
Научный руководитель: заведующий кафедрой д.м.н, профессор Боровков Н.Н.
Сроки исполнения: 2016 – 2020 гг (5 лет).

Актуальность темы. В последние десятилетия с увеличением продолжительности жизни населения развитых стран приобретает глобальное значение рост и модификация хронических неинфекционных заболеваний. Особое место среди них занимают хронические заболевания почек и хроническая почечная недостаточность (ХПН). Они ухудшают качество жизни, обуславливают высокую смертность, требуют дорогостоящего лечения, особенно в терминальной стадии заболевания (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Хроническая болезнь почек (ХБП) широко распространена во всех странах. Численность больных с ХБП сопоставима с такими заболеваниями как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, ожирение. Ее признаки выявляют у каждого десятого в общей популяции жителей Земли. По данным крупных эпидемиологических исследований у отдельных категорий лиц (пациенты старшего возраста и пожилые, с сахарным диабетом 2 типа) ХБП встречается до 20% случаев. Наряду с традиционными факторами риска и заболеваниями все большее значение в распространенности нарушения функциональной способности почек приобретают курение, гиперлипидемия, метаболический синдром.

Известно, что заболевания сердца и почек имеют общие факторы риска, такие как: АГ, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия. При наличии нарушения функциональной способности почек присоединяются почечные факторы: гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция, которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез сердечно-сосудистых заболеваний.

Особое место в формировании ХБП занимает сердечно-сосудистая патология. Одновременно с этим наличие ХБП многократно увеличивает сердечно-сосудистый риск. Среди больных с ХБП смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний в 10-20 раз выше, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в 25-100 раз больше, чем риск ТПН.

ХБП является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Именно они являются основной причиной госпитализаций и смертности диализных больных. Сама ХБП признана независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эквивалентом ИБС по риску сердечно-сосудистых осложнений. Существует тесная взаимосвязь между патологией почек, артериальной гипертензией (АГ) и ремоделированием сердечно-сосудистой системы. Согласно современной концепции риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает уже на ранних стадиях ХБП. Поэтому большинство больных с ХБП погибает на ранних стадиях, не доживая до диализа.

В 2008 г. C. Ronco с соавт. была представлена классификация, в которой выделялось пять типов кардиоренального синдрома. Кардиоренальный синдром (КРС)- это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого.

Таким образом, КРС включает острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка. Выделяют пять его типов в зависимости от наличия острой/хронической сердечной недостаточности (СН), а также первичности/вторичности возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу

Имеющийся опыт показал, что основную часть случаев ХБП представляют вторичные нефропатии. Наиболее часто это прослеживается у больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Нередко ранняя констатация ХБП ускользает от внимания врача. К сожалению в России практически отсутствует адекватная статистика ХБП. Нет единой системы регистрации ее случаев. При дефиците нефрологов в стране, приоритетом их работы остается лечение гломерулонефрита и диализ, а не достаточное решение проблем ХБП у больных с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и т.п. В повседневную клиническую практику недостаточно внедряются чувствительные методы выявления ХБП – тест на альбуминурию и определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это приводит к запоздалой диагностике нарушения функционального состояния почек. В итоге основные усилия врачей и затраты здравоохранения у больных с ХБП, к сожалению, оказываются направленными на проведение почечной заместительной терапии.

На сегодня не решена проблема отсутствия согласованности и преемственности действий у больного с ХБП между врачами разных специальностей. Направление к нефрологу зачастую происходит лишь на терминальной стадии ХПН. А диализ у значительной части больных начинают по экстренным показаниям, без предварительной подготовки. При этом практическими врачами обычно не учитывается роль нарушения функции почек с позиций важного фактора сердечно-сосудистого риска. Соответственно в достаточной мере не используются возможности нефропротективной терапии на ранних стадиях заболевания.

Вышеизложенное отражает актуальность рассматриваемой темы. При этом обозначается целый ряд ее неизученных направлений.

Так недостаточно изучена роль острого повреждения почек у больных с острым коронарным синдромом.

С усовершенствованием современных методов и появляются новые маркеры диагностики ХБП. Это новая модифицированная формула подсчета клубочковой фильтрации (СKD-EPI, 2011), определение NGAL (липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, исследование уровня альбумин/креатинин мочи и др). На их основе становиться возможным дальнейшее изучение клинико-лабораторных особенностей ранних стадий ХБП при сердечно-сосудистой патологии. При этом роль новых маркеров почечной дисфункции до конца не изучена.

Требуют дальнейшего изучения клинические, патогенетические особенности кардиоренальных взаимоотношений при заболеваниях сердечно-сосоудистой системы (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности) и первичных заболеваний почек (гломерулонефртах, хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, поликистозе почек и т.п.). На основе полученных данных разработка новых подходов и совершенствование лечения кардиоренального синдрома на любом этапе континуума.

Целью разрабатываемой темы является изучение кардиоренальных взаимоотношений на этапах континуума.

В задачи исследовательской работы будет входить следующее:

• изучение клинико-патогенетических механизмов кардио-ренального континуума у больных с сердечно-сосудистой патологией, с коморбидной патологией с вовлечением сердечно-сосудистой системы, первичные заболевания почек (гломеруленфрит, пиелонефрит, поликистоз почек), имеющие ренокардиальный синдром; разработка подбора патогенетической терапии у этих больных.

Объектом исследования будут больные сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) и коморбидной патологией внутренних органов (сахарный диабет, эндокринные заболевания, хронические неинфекционные заболевания легких (желудочно-кишечного тракта), имеющие признаки КРС.

Методы исследования и используемые средства для выполнения исследования – клинико-лабораторная и инструментальная диагностика. Последняя кроме рутинных методов (включающие биохимические исследование биологических сред человека, ультразвуковую диагностику, магнитно-ядерно-резонансную и компьютерную) будет включать современные методы инструментальной диагностики (новая модифицированная формула подсчета клубочковой фильтрации (СKD-EPI, 2011), использование анализа вариабельности синусового ритма сердца с помощью прибора «Омега», определение NGAL (липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, исследование уровня альбумин/креатинин мочи и др.).

Новизна работы заключается в том, что будут определены и разработаны новые аспекты кардиоренальных взаимоотношений на этапах сердечно-почечного континуума.

Ожидаемые результаты: будут уточнены клинико-патогенетические взаимоотношения на разных этапах кардио-ренального континуума, разработаны новые методы лечения. Полученные результаты будут использоваться в практической деятельности врачей терапевтических специальностей (кардиологов, нефрологов, терапевтов), а также других врачей и в процессе обучения студентов старших курсов.

По результатам работы планируется издание учебно-методических пособий, монографий, статей в журналах и тезисов, получение патентов

Ожидаемый социально-медицинский эффект – улучшение диагностики ХБП на ранних стадиях при сердечно-сосудистой патологии, совершенствование подходов к лечению и увеличение продолжительности жизни больных, улучшение ее качества. В целом – снижение сердечно-сосудистой и общей смертности населения.

Работа выполняется по служебному заданию НижГМА. Сведения, подлежащие правовой охране, разглашению не подлежат и могут быть реализованы на договорных началах.

Список диссертационных работ сотрудников кафедры:

1. Боровков Н.Н. Кандидатская диссертация «Внешнее дыхание у беременных женщин с митральными пороками сердца» (1971 г.); Докторская диссертация «Программированное ведение больных нестабильной стенокардией» (1993г.).
   
   
2. Королева Л.Ю. Кандидатская диссертация «Клинико-патогенетическое обоснование возможности использования в/в лазеротерапии в комплексном лечение больных стабильной ИБС» (1996 г.); Докторская диссертация «Стресс-эхокардиография в диагностике хронической ишемической болезни сердца и оценке эффективности реваскуляризации миокарда» (2004г.).
   
   
3. Носов В.П. Кандидатская диссертация «Пунктурная рефлексотерапия в комплексном лечении эндокринной офтальмопатии» (1995 г.); Докторская диссертация ««Артериальная гипертензия пожилого и старческого возраста: стратегия терапии» (2007г.).
   
   
4. Боровкова Н.Ю. Кандидатская диссертация «Суточная динамика артериального давления и вариабельность синусового ритма сердца при артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек» (2005г.); Докторская диссертация «Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия» (2010г.).
   
   
5. Занозина О.В. Кандидатская диссертация «Влияние пунктурной терапии на клинические и параклинические показатели у больных сахарным диабетом и диабетической полиневропатии» (1999 г.); Докторская диссертация "Роль окислителного стресса в развитии и прогрессировании поздних осложнений сахарного диабета 2 типа. Возможности аниоксидантной терапии" (2010г.).
   
   
6. Аминева Н.В. Кандидатская диссертация «Факторы риска тромбоза у больных ишемической болезнью сердца и пути их коррекции»(1985 г.).
   
   
7. Шубина Ж.А. Кандидатская диссертация «Математический метод диагностики климактерической миокардиодистрофии» (1980 г.).
   
   
8. Добротина И.С. Кандидатская диссертация «Изменения центральной гемодинамики у больных с протезом митрального клапана в отдаленные сроки после операции и пути ее коррекции» (1988 г.).
   
   
9. Волкова С.А. Кандидатская диссертация «Диагностика и клинические особенности хронического миелолейкоза со специфическим поражением нервной системы» (1994 г.).
   
   
10. Расторгуев Г.Г. Кандидатская диссертация «Роль нейрогормональных механизмов в патогенезе клеточного иммунодефицита у больных атеросклерозом и возможности немедикаментозной коррекции иммунных нарушений» (1987 г.).
    
    
11. Филина Л.А. Кандидатская диссертация «Клинико-гемодинамические варианты нейроциркуляторной дистонии по кардиальному и гипертоническому типам» (1982 г.).
    
    
12. Соловьянова Е.Н. Кандидатская диссертация «Вариабельность синусового ритма сердца и артериального давления в оценке состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и эффективности лечения больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией» (1997 г.).
    
    
13. Яркова Н.А. Кандидатская диссертация «Диастолическая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией» (2009 г.); запланирована Докторская диссертация «Ранняя диагностика хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 2 типа и оптимизация подходов к терапии»
    
    
14. Орлова Ю.А.. Кандидатская диссертация «Структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных первичным гипотиреозом и артериальной гипертензией» (2007 г.).
    
    
15. Лапина Н.С. Кандидатская диссертация «Качество жизни и тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» (2009 г.).
    
    
16. Гронтковская А.В. Кандидатская диссертация «Комплексная оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии». (2011 г.).
    
    
17. Хрулева Н.С. Кандидатская диссертация «Значение иммуномоделирующей терапии в комплексном лечение Нр-ассоциированной язвенной болезни 12-перстной кишки» (2009 г.).
    
    
18. Федотов В.Д. Кандидатская диссертация «Применение низкочастотного импульсного магнитного поля с индивидуальными параметрами воздействия в комплексной терапии эссенциальной артериальной гипертензии» (2013 г.).
    
    
19. Завьялова Ю.В. Кандидатская диссертация «Структурно-функциональные характеристики сердца и их связь с формированием ХСН у больных акромегалии».