COVID-19

Роль анестезиологов во время вспышки COVID-19 в Китае

Организация работы медицинских учреждений
Role of anaesthesiologists during the COVID-19 outbreak in
China
Manping Yang, Hailong Dong and Zhihong Lu*
Department of Anaesthesiology and Perioperative Medicine, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an Shaanxi, China
British Journal of Anaesthesia, xxx (xxx): xxx (xxxx)
doi: 10.1016/j.bja.2020.03.022

С декабря 2019 года респираторные заболевания, вызванные новым коронавирусом с тяжелым респираторный дистресс синдромом (SARSCoV-2) были выявлены в Ухане, Китай, и далее распространились в более чем 143 страны. 30 января
2020 г. ВОЗ обозначила новую вспышку коронавирусной пневмонии как угрожающую глобальному здоровью и назвал его коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19).
По состоянию на 15 марта 2020 года в Китае было зарегистрировано 81 048 подтвержденных случаев COVID-19. Начиная с 24 января 2020, традиционный китайский Новый год, более 42 000 медицинских работников со всего Китая собрались в Ухане, чтобы поддержать местную систему здравоохранения (данные Национальной Комиссии по здравоохранению Китая). Среди них более 1000 были анестезиологами (данные Китайского общества анестезиологов [CSA]). В битве против COVID-19 китайские анестезиологи исследовали новые рабочие модели, чтобы улучшить результаты пациентов и минимизировать риск заражения COVID-19.

Управление воздухоносными путями (дыханием)
COVID-19 имеет сходства и различия с SARS и респираторным синдромом на Ближнем Востоке (MERS) с точки зрения инфекционного периода, трансмиссивности, клинической тяжести и степени распространения в сообществе (Таблица 1).
image

С ростом знаний о клиническом прогрессе случаев COVID-19 время инвазивной вентиляции изменилось. Как показывают результаты КТ, через 5-8 дней после появления начальных симптомов инфекция быстро обострилась и распространилась на двусторонний много-долевой легочный поражение и консолидацию. Хотя неинвазивная вентиляция временно улучшает оксигенацию у пациентов с COVID-19, она не обязательно меняет естественное течение острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). 18 февраля 2020 года Государственный совет Китая выпустил «Вопросы и ответы по интубации трахеи для новых случаев коронавирусной пневмонии», в которых критерии для интубации трахеи были определены как индекс оксигенации ≤150 мм рт.ст. по меньшей мере через 2 часа непрерывного самостоятельного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) с использованием 100% кислорода, и было рекомендовано, чтобы интубация проводилась планово, а не экстренно. Согласно новым критериям, пациенты будут интубироваться и переводиться на вентиляционную терапию раньше. В результате, все больше пациентов нуждались в интубации. Во многих больницах были созданы группы управления дыхательными путями, состоящие из квалифицированных анестезиологов, чтобы удовлетворить потребность в интубации. В зависимости от имеющихся анестезиологов, численность группы управления дыхательными путями составляла 4-18 человек. Члены группы управления воздушными путями работали поочередно, и в изолятор одновременно приходили от одного до двух анестезиологов. Минимальное количество персонала помогает избежать ненужного вирусного воздействия. В палате хранилась тележка для интубации, содержащая модульные упаковки лекарств и материалов, чтобы минимизировать движение людей, приносящих материалы в комнату. Видеоларингоскопия со сменным клинком широко использовалась, чтобы избежать размещения лица анестезиолога близко к пациенту. Проводник, ларингеальные маски (LMA), гибкий бронхоскоп и набор для пункции крикотиреоидной мембраны были также доступны в корзине на случай трудной интубации. Были соблюдены протоколы для непредвиденных трудностей с дыхательными путями, подчеркивая роль интубирующей LMA. Любой известный или подозреваемый пациент с COVID-19 должен рассматриваться как больной с очень высоким риском. Интубация трахеи у этих пациентов представляет собой аэрозольную процедуру высокого риска, генерирующую аэрозоль, для которой требуются средства индивидуальной защиты (СИЗ) класса 3, включая маску N95, защитные очки, защитную маску, двойной халат, двойные перчатки, защитные бахилы и респиратор с системным и автономным питанием.
Группа по управлению дыхательными путями CSA выпустила «Экспертные рекомендации по интубации трахеи у критически больных пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 года» 22 февраля 2020 года. Согласно этим рекомендациям и имеющимся данным, принципы включают минимизацию образования аэрозолей (см. Дополнительный цифровой контент 1 для руководства по интубации трахеи в случаях COVID-19). Вентиляция через маску мешком перед интубацией, кашель пациента во время ларингоскопии или интубации и неадекватный седативный эффект, приводящий к риску возбуждения у пациента, могут генерировать аэрозоли. При адекватной предварительной оксигенации в идеале можно избежать ручной вентиляции мешком. Рекомендуется проведение CPAP со 100% кислородом в течение 5 минут для предварительной оксигенации. Если возможно, для предварительной оксигенации могут быть использованы системы доставки с высоким расходом носовой канюли (HFNC), хотя они могут увеличить риск распространения вируса через образование аэрозоля. Чтобы минимизировать этот риск, рот и нос пациента могут быть закрыты тампоном с нормальным физиологическим раствором, во время предварительной оксигенации. Чтобы избежать возбуждения и кашля, интубации лучше всего проводить с использованием техники быстрой интубации. Мидазолам, пропофол и этомидат могут использоваться в зависимости от состояния пациента. После седации следует использовать не менее 0,9 мг/кг рокурония или 1 мг/кг сукцинилхолина. Гидрофобный фильтр должен быть прикреплен к сумке для реанимации, между маской или трахеальной трубкой (ТТ) и сумкой. Когда ожидается трудная интубация, гибкая бронхоскопическая интубация может быть выполнена с использованием видеобронхоскопа. Следует избегать фиброоптической интубации при пробуждении, чтобы уменьшить воздействие аэрозолей. Если возникают непредвиденные трудности, можно рассмотреть постановку интубирующей ларингеальной маски (LMA) или хирургический путь. Экстубация с минимальным возбуждением и кашлем важна, как для пациентов ОИТ, так и для хирургических пациентов. Тщательное отсасывание мокроты с помощью закрытого аспирационного устройства может быть важным до возвращения сознания. Недавний метаанализ показал, что процедуры (включая дексмедетомидин, ремифентанил, фентанил и лидокаин внутривенно, трахеально или местно) с целью уменьшения кашля были лучше, чем плацебо, дексмедетомидин считается наиболее эффективным. Дексмедетомидин и лидокаин различными путями использовались в случаях COVID-19. Экстубация до возвращения сознания рекомендуется пациентам без трудных дыхательных путей.

Интенсивная терапия
Анестезиологи в хирургических отделениях интенсивной терапии (SICU) и анестезиологических отделениях интенсивной терапии (AICU) вносят значительный вклад в лечение пациентов с COVID-19. В больнице Цзиньинтань в Ухани 16 из 17 пациентов, у которых развился ОРДС, у 11 пациентов состояние ухудшилось внезапно. В госпитале Чжуннань в Ухане 47,2% пациентов ICU получил инвазивную вентиляцию и четыре были подключены к экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Препринты сообщений о случаях смерти показали, что продолжительность от начальных симптомов до смерти была короткой (15 дней; межквартильный диапазон – 11- 20 дней). Результаты вскрытия больных с COVID-19 показали наличие очень вязкой мокроты в мелких дыхательных путях. Высокий процент пациентов в отделении интенсивной терапии нуждаются в «активном» инвазивном вмешательстве в дыхательных путях (ИВЛ), а пациенты в критическом состоянии могут получить пользу от ЭКМО, это две области, где именно анестезиологи являются экспертами.
Во время вспышки COVID-19 службы интенсивной терапии в Китае столкнулись с быстрым ростом спроса на ресурсы. Все больницы и другие организации были вовлечены в уход за пациентами с COVID-19. Во многих больницах члены команды по управлению дыханием взяли на себя управление вентиляцией и после интубации трахеи. После интубации классические стратегии вентиляции были эффективны у критически больных пациентов с COVID-19, включая стратегии легочной протективной вентиляции и вентиляции в прон-позиции (на животе). Легочная протективная ИВЛ включала низкий целевой дыхательный объем (6 мл/кг идеальной массы тела), давление плато
30 см H2O, для достижения целевой SaO2 88-95%, рН 7,25 и периодическим выполнением маневра раскрытия альвеол.
Ультрасонография, еще один метод, широко используемый в области анестезиологии в течение последнего десятилетия в Китае, была очень полезна в лечении критически больных пациентов с COVID-19. Анестезиологи обычно используют ультразвуковую диагностику при выполнении блокады нервов, сосудистой пункция и экстренного осмотра груди и живота. Учитывая потенциальную задержку в проведении обследований, включая рентгенографию грудной клетки, у пациентов находящихся в изоляции, портативное УЗИ полезно для диагностики таких состояний, как плевральный выпот и пневмоторакс. СИЗ, особенно очищающие респираторы, могут исключать такие процедуры, как аускультация. Поэтому ультрасонография может также использоваться для оценки дыхательных путей и положения интубационной трубки.

Реанимационная команда быстрого реагирования
Основываясь на опыте во время вспышки атипичной пневмонии, реанимационные бригады быстрого реагирования состояли в основном из анестезиологов и такие команды были организованы в некоторых больницах в Ухани. Члены реанимационной бригады располагались вне зоны изоляции и ожидали вызова. При начале реанимации члены группы быстро надевают СИЗ и прибывают в зону реанимации. Как тележка для проведения интубации и управления дыхательными путями, так и реанимационная тележка были оснащены медицинскими модулями и оборудованием, чтобы избежать ненужных передвижений. В состав команды обычно входило четверо специалистов, чтобы избежать ненужных вирусных контактов.

Клиническая анестезия
Во время вспышки COVID-19 наиболее важным фактором для клинической анестезии является инфекционный контроль. К 10 февраля 2020 года большинство больниц в Китае принимали только неотложные случаи. Тем не менее, в последнее время число плановых операций быстро возросло. Помимо Ухани, во многих других районах также могло быть много инфицированных людей. Таким образом, анестезиологи играют важную и ответственную роль в предоперационной оценке риска инфекции COVID-19. В настоящее время подозрение на инфекцию COVID-19 требует двух симптомов с эпидемиологической связью или трех без эпидемиологической связи. Эпидемиологические связи включают путешествие в течение 14 дней в пострадавшие районы или тесный контакт в течение 14 дней после начала заболевания с подтвержденным пациентом, или близкий контакт с человеком, имеющим лихорадку и респираторные симптомы, и поездка в пораженный район в течение 14 дней после начала заболевания. Лихорадка может присутствовать не у всех пациентов. Отсутствие лихорадки у COVID-19 встречается чаще, чем у SARS и MERS, поэтому должны быть приняты соответствующие меры предосторожности в отношении инфекционного контроля даже у лиц без типичных симптомов. С распространением вируса в большем количестве районов и стран анестезиологи всего мира могут столкнуться с проблемой взвешивания риска заражения и необходимости медицинской помощи пациентам.