COVID-19

Влияние COVID-19 на ведение пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями

Ревматология
Теги: ревматология, организация работы медицинских учреждений
Joint Bone Spine
.2020 May;87(3):187-189.
 doi: 10.1016/j.jbspin.2020.03.010.
Implications of COVID-19 for the Management of Patients With Inflammatory Rheumatic Diseases
Christophe Richez 1Estibaliz Lazaro 2Maël Lemoine 3Marie-Elise Truchetet 2Thierry Schaeverbeke 2
Affiliations expand
·        PMID: 32321633 
·        PMCID: PMC7167224 
·        DOI: 10.1016/j.jbspin.2020.03.010
Keywords: COVID-19; Health system; Inflammatory rheumatic diseases; Treatment.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7167224/
Эта пандемия COVID-19 удивила нас своей жестокостью и масштабностью, а также необычайными вызовами, которые она бросает системе здравоохранения. Какое влияние окажет этот кризис на нашу систему здравоохранения? Каким будет мир хронических воспалительных заболеваний после COVID-19? Мы представляем наши текущие мысли, рискуя тем, что сегодняшние данные будут противоречить данным, полученным в ближайшие недели, и, возможно, даже данным, полученным  между моментом написания этих строк и их публикацией.
1. Что мы знали?
31 декабря 2019 года китайские власти сообщили ВОЗ о ряде случаев  пневмонии, связанных с рынком живых животных в Ухани. 9 января 2020 года новый вирус был определен как ответственный за эти кластерные случаи. Это был коронавирус, официально признанный 11 февраля 2020 г. ВОЗ SARS-CoV-2, ответственным за COVID-19 (болезнь коронавируса). 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о пандемии.
SARS-CoV-2 передается через прямые (кожно-слизистые) и непрямые (поверхностные) контакты, при вдыхании инфекционных капель, выделяемых при чихании или кашле пациента, и, возможно, через воздух. На момент написания статьи основная информация о клинических проявлениях поступала от китайских пациентов. Основной заботой врачей, занимающихся пациентами с воспалительными заболеваниями, получающими иммунную терапию, является риск ухудшения состояния у этих пациентов, включая риск тяжелой пневмонии. Тем не менее, первые результаты показали влияние сердечно-сосудистых и легочных сопутствующих заболеваний, а не возможной иммуносупрессии, что привело к тому, что некоторые даже стали рассматривать защитную роль иммунодепрессантов при тяжелой пневмонии. Доступная в настоящее время ограниченная информация поступает из китайской когорты из 20 000 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и из 3 больниц в Ухани: случаев инфицирования не зарегистрировано. Тайна остается. Они действительно не заражены COVID-19? Они развили малосимптомные формы? Были ли наши китайские коллеги слишком заняты более серьезными пациентами, и не обратили особого внимания на больных с хроническими воспалительными заболеваниях?
2. Что мы должны сказать нашим пациентам с хроническим воспалительным ревматическим заболеванием в этом эпидемическом контексте?
Рекомендации по ведению подтвержденных случаев инфекции SARS-CoV-2 обусловлены тяжестью пациентов. Хотя симптоматическое лечение дыхательной недостаточности является приоритетом, еще 5 марта Высший совет общественного здравоохранения (Франция) предложил использовать специфические противовирусные препараты (лопинавир / ритонавир, ремдесивир), несмотря на то, что ни одна из этих молекул не была эффективна в  клинических исследований при COVID- 19. После этого первое исследование комбинации лопинавир / ритонавир не смогло продемонстрировать ее эффективность. Данные об очень высоких концентрациях воспалительных цитокинов в плазме и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у пациентов по сравнению с другими пациентами обосновывают стратегию использования биотерапии (тоцилизумаб, адалимумаб). Было опубликовано открытое клиническое исследование на когорте из 15 пациентов, которое предположило эффективность тоцилизумаба при цитокиновой буре, потенциально ответственной за острый респираторный дистресс-синдром .
Другие препараты, хорошо известные специалистам по воспалительным заболеваниям, такие как гидроксихлорохин и барицитиниб, могут ограничивать проникновение вируса в клетку и в конечном итоге снижать вирусную нагрузку. Эти гипотезы заслуживают клинических испытаний, и поэтому были начаты многоцентровые исследования гидроксихлорохина. С другой стороны, те же самые методы лечения, назначаемые в течение длительного времени, из-за потенциальной иммунной депрессии, индуцированной у наших пациентов, страдающих хроническим воспалительным заболеванием, могут привести к  повышению риска развития серьезной формы инфекции. Этот риск особенно был вызван в контексте гепатита B с молниеносным течением.
Многие вопросы, возникшие в связи с этим кризисом в области здравоохранения, побуждают к активным клиническим исследованиям, на момент написания которых на сайте ВОЗ было зарегистрировано около 400 исследований по поводу инфекции COVID-19. Нет никаких сомнений в том, что, несмотря на серьезные последствия заражения, прогресс в понимании и борьбе с возникающими вирусами будет иметь большое значение.
Какой совет мы должны дать нашим пациентам и лицам, обеспечивающим уход, в ближайшем будущем? Настаивать на профилактических инструкциях или барьерных мерах. Они аналогичны тем, которые предлагаются для населения в целом, и предназначены для ограничения риска передачи инфекции (мытье рук, избегать рукопожатия и объятий, кашлять в локоть, использовать одноразовые салфетки). Наши пациенты также должны быть проинформированы о клинических признаках, которые требуют медицинской консультации (лихорадка и респираторные проявления). Мы несем ответственность за то, чтобы они могли легко связаться со специалистом без необходимости выхода из дома. Использование телемедицины в этом контексте приобретает большое значение.
3. Рост телемедицины
Потенциальная уязвимость наших пациентов, трудности с передвижением, перегрузка больничной среды и страхи, присущие этому типу ситуации, вероятно, приведут к глубоким изменениям в нашей организации. И конечным победителем может стать телемедицина. В статьях уже указывалось на ее потенциал в чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения, и лица, принимающие решения во многих странах, похоже, осознали потенциал этого инструмента. Можно, однако, сожалеть о том, что мы не принимали решений и ждали, пока нас прижмут спиной к стене. Использование телемедицины должно позволить нам избежать контакта с нашими пациентами. Это ответ на срочность ситуации. Но это также должно позволить нам обеспечить непрерывность медицинской помощи, специфичной для лечения воспалительной патологии. Нам придется познакомиться с этим новым инструментом и сделать его своим собственным. Таким образом, мы можем думать, что в конце этой пандемии мы сможем обеспечить наблюдение за некоторыми из наших известных пациентов. Возможно, мы разработаем новые навыки для выявления неотложных ситуаций на расстоянии, таких как инфекционное осложнение или серьезная вспышка заболевания. Возможно, мы сможем лучше подготовиться к следующей контактной консультации. Все это может также восстановить определенное равенство доступа к медицинской помощи среди наших сограждан.
Как всегда, будут эксцессы и злоупотребления. Поэтому мы обязаны адаптировать, анализировать, оценивать, а затем улучшать систему. Специалисты по воспалительным заболеваниям слишком хорошо знают, насколько важен контакт человека при лечении пациентов, и не будут отказываться от него. Личный опрос и физическое обследование важны для тщательного анализа клинической ситуации, а также для пациента, чтобы принять лечение и быть комплаентным. Надеемся, что возвращение к нормальной жизни позволит нам обмениваться информацией и решать, как ограничить использование телемедицины. Это плата за новые рекомендации по качеству (от SFR, EULAR или ACR) для использования телемедицины.
4. Кризис здоровья в разгар кризиса системы здравоохранения
Французская пресса в последние месяцы широко освещала кризис в государственной больнице, который является результатом чисто управленческого и бюджетного видения государственной больницы. Технократия захватила медицину: национальный целевой показатель расходов на медицинское страхование (ONDAM) определяет эволюцию расходов на здравоохранение и больницу. Ценообразование на основе видов деятельности (T2A) было введено в 2004 году для согласования методов финансирования государственных и частных структур и для стимулирования государственных структур к повышению их активности, «забывая», что государственные и частные пациенты часто имеют очень разные профили. Плата за больницу устанавливается  для GHM (однородных групп пациентов), в зависимости от продолжительности пребывания в больнице. Административный и медико-административный персонал постоянно растет за счет попечителей. Мы перегружены агентствами, в том числе Национальным агентством по поддержке эффективности, которое устанавливает целевые показатели занятости койки: 92% для обычной госпитализации, чуть меньше для отделения интенсивной терапии. Количество больничных коек значительно сократилось. Те, кто лечит, чувствуют себя обесцененными, потерянными в административном бремени. Отставки врачей и хирургов растут. Именно в этом контексте сокращения ресурсов и чрезвычайной напряженности в больнице возникает пандемия. Эта ситуация не является уникальной для Франции, и система здравоохранения многих стран находится в затруднительном положении. Как справиться с кризисом в области здравоохранения такого масштаба? Как бороться с массовым наплывом пациентов с нарушениями дыхания, требующих ухода в специализированном отделении? Как мы можем смириться с тем, что принимаем драматические решения по сортировке перед лицом невозможности лечения слишком большого количества пациентов?
В то же время первичная медико-санитарная помощь также переживает беспрецедентный кризис: сокращение числа врачей общей практики (ВОП) и медицинское опустошение целых регионов приводят к серьезным трудностям в получении доступа к медицинской помощи. Наши молодые врачи неохотно работают в качестве врачей общей практики, опасаясь тяжелых административных задач, боязни изоляции и трудностей в том, чтобы идти в ногу со временем в условиях быстрого роста медицинских знаний. Давайте представим ситуацию, в которой оказались наши врачи общей практики, когда к ним пришли первых пациенты с подозрением на COVID-19,  и не было хирургических масок и гидроалкогольных гелей. Их рабочие дни, уже тяжелые в обычное время, стали невыносимыми. Отсутствие структуры поддержки и координации между городом и больницей жестоко ощущается в это кризисное время.
Остается один партнер в области здравоохранения, о котором мы мало говорили о ... пациенте! Сытый по горло тревожной информацией из основной прессы, справедливо обеспокоенный, он наводняет нас вопросами, электронными письмами ... и мы обнаруживаем, что у нас недостаточно средств коммуникации с пациентами, несмотря на помощь пациентских организаций и средства удаленного мониторинга.
Мы должны извлечь уроки из этой эпидемии и сделать COVID-19 возможностью переосмыслить организацию нашей системы здравоохранения. Государственная больница не может управляться как бизнес, и частная медицина не должна подлежать исключительно финансовому регулированию ее деятельности. Служба здравоохранения является собственностью всех граждан, которые должны быть в состоянии выразить свое мнение об основных направлениях политики здравоохранения.