COVID-19

Доказательства связывают антикоагуляцию с выживанием при COVID-19

Сердечно-сосудистые заболевания
Патрис Вендлинг
07 мая 2020 г.
https://www.medscape.com/viewarticle/930165?nlid=135431_4961&src=WNL_mdplsnews_200508_mscpedit_card&uac=371593ET&spon=2&impID=2374370&faf=1
Использование системной антикоагуляции может улучшить шансы на выживание у пациентов, госпитализированных с вирусом COVID-19, предполагает большое исследование из эпицентра вспышки в США.
Среди почти 3000 пациентов с COVID-19, поступивших в систему здравоохранения Mount Sinai в Нью-Йорке, начиная с середины марта, средняя выживаемость увеличилась с 14 до 21 дня с добавлением антикоагулянтов.
Результаты были особенно впечатляющими среди более больных пациентов, которым требовалась искусственная вентиляция легких , у которых внутрибольничная смертность снизилась с 62,7% до 29,1%, а медианная выживаемость подскочила с 9 до 21 дня.
Интересно, что связь с антикоагуляцией и улучшенной выживаемостью сохранялась даже после корректировки на искусственную вентиляцию легких, сообщили авторы 6 мая в Журнале Американского колледжа кардиологов (JACC).
«Сообществу важно, во-первых, знать, как к этому следует подходить, и, во-вторых, оно действительно открывает двери в новую реальность», - старший корреспондент Валентин Фустер, доктор медицинских наук, директор Zena и Майкла на горе Синай. Институт сердечно-сосудистой системы им. А. Винера и главный редактор JACC.
«Я могу сказать вам, что любой член  моей семьи, у которой эта болезнь будет абсолютно, будет проходить антитромботическую терапию, и, собственно, теперь все пациенты на горе Синай», - сказал он theheart.org | Medscape Кардиология.
Считается, что COVID-19 способствует тромбозу, но точная роль антикоагуляции в управлении COVID-19 и оптимальной схеме неизвестны.
В конце марта Международное общество по тромбозам и гемостазу рекомендовало, чтобы все госпитализированные пациенты с COVID-19, даже те, кто не находится в отделении интенсивной терапии, получали профилактический низкомолекулярный гепарин (LMWH), если у них нет противопоказаний.
В прошлом месяце были опубликованы международные консенсусные рекомендации по диагностике и лечению тромботических заболеваний у пациентов с COVID-19. Эксперты выдвинули на первый план вероятность того, что у этих пациентов также могут быть повышенные кровотечения, что подтверждается небольшими сообщениями о случаях заболевания.
В начале марта, однако, данные были пугающими, и только минимальное количество пациентов получало антикоагулянты на горе Синай.
«Но через несколько недель мы достигли интуитивного ощущения, что антикоагуляция полезна, и в то же время в литературе начали появляться сведения о том, что сгустки важны при этом заболевании», - сказал Фустер. «Таким образом, мы приняли очень простой подход и разработали в нашем учреждении политику, согласно которой все пациенты с COVID-19 должны проходить антитромботическую терапию. Это было решение, принятое без данных, но это было чувство».
Для настоящего исследования исследователи изучили смертность и кровотечение среди 2773 пациентов, госпитализированных на горе Синай с подтвержденным COVID-19 в период с 14 марта по 11 апреля.
Из них 786 (28%) получали системную антикоагуляцию, включая подкожный гепарин, НМГ, фракционированный гепарин и новые пероральные антикоагулянты апиксабан и дабигатран , в среднем в течение 3 дней (диапазон 2-7 дней). Tissue плазминогена активатор также используется в некоторых случаях в ОИТ.
Сильное кровотечение определялось как гемоглобин <7 г / дл и любое переливание эритроцитов; не менее двух единиц переливания эритроцитов в течение 48 часов; или диагностический код для серьезного кровотечения, в частности, включая внутричерепное кровоизлияние .
Пациенты, получавшие антикоагуляцию, с большей вероятностью нуждались в инвазивной искусственной вентиляции легких (29,8% против 8,1%) и имели значительно увеличенное время протромбина, активированное частичное время тромбопластина , лактатдегидрогеназу, ферритин, С-реактивный белок и значения D-димера .
Больничная смертность составила 22,5% с антикоагуляцией и 22,8% без антикоагуляции (медиана выживаемости, 14 дней против 21 дня).
В многомерном анализе более длительная продолжительность антикоагулянтной терапии была связана с 14% -ным снижением скорректированного риска внутрибольничной смерти (отношение рисков 0,86 в день; 95% ДИ 0,82-0,89; P <0,001).
Модель скорректирована для нескольких потенциальных факторов, таких как возраст, этническая принадлежность, индекс массы тела и прегоспитальное использование антикоагулянтов. Чтобы отрегулировать дифференциальную продолжительность пребывания и начало антикоагуляции, продолжительность антикоагуляции использовалась как ковариата, а интубация рассматривалась как переменная, зависящая от времени.
Случаи кровотечения были одинаковыми у пациентов, получавших антикоагуляцию и без нее (3% против 1,9%; P = 0,2), но были более частыми среди 375 интубированных пациентов, чем среди неинтубированных пациентов (7,5% против 1,35%; значение P не указано). ,
«Самым важным было то, что кровотечение не увеличилось», - сказал Фустер.
Комментарии к theheart.org | Medscape Cardiology, Adam Cifu, доктор медицинских наук, профессор медицины в Чикагском университете, который не принимал участия в исследовании, сказал, что если эти пациенты были достаточно больны, чтобы попасть в больницу с инфекцией COVID-19, есть очень хороший аргумент, что они все должны были на профилактической антикоагуляции. Еще только 28% получили антикоагулянтную терапию.
«Нет сомнений, что это показатель других различий между пациентами, и они контролируют некоторые из них - возраст, пол», - сказал он. «Но, безусловно, есть и другие вещи, которые привели к разнице в уходе, и я понятия не имею, связано ли различие, которое мы наблюдаем в этих группах, с антикоагуляцией или со всеми этими другими различиями, этими нарушителями».
Поскольку это не рандомизированное контролируемое исследование, существует также проблема бессмертного смещения во времени. В стационаре антикоагуляция начиналась в среднем через 2 дня, но варьировалась от 0 до 5 дней, дифференциал учитывался в многомерной модели.
«Таким образом, я оставляю эту статью, говоря, что да, мы должны следовать текущим рекомендациям по уходу за нашими больными пациентами в больнице, когда мы заботимся о наших пациентах с COVID», - сказал Сифу. «Из этих данных не следует, что эти пациенты подвергаются особому риску осложнений от стандартной антикоагулянтной терапии, но необходимо провести рандомизированное исследование, чтобы сравнить стандартную помощь с некоторыми другими режимами, что является лучшим способом сделать это».

Данные из Китая

Дополнительная поддержка возможного эффекта выживания была опубликована 27 апреля и включала 449 пациентов с тяжелой формой COVID-19, получавших гепарин (в основном НМГ) в течение не менее 7 дней в Хунани, Китай.
В целом, 28-дневная смертность была одинаковой между потребителями гепарина и не употребляющими (30,3% против 29,7%), но была значительно ниже среди потребителей гепарина, у которых показатель коагулопатии, вызванной сепсисом, составлял не менее 4 (40% против 64,2%; P = 0,02). ) или D-димер превышает шестикратный верхний предел нормы (32,8% против 52,4%; P = 0,01).
В многомерном анализе D-димер, время протромбина и возраст положительно коррелировали с 28-дневной смертностью, а количество тромбоцитов отрицательно коррелировало с 28-дневной смертностью.
Виктор Тапсон, доктор медицинских наук, который руководит группой реагирования на легочную эмболию в медицинском центре Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе и не принимал участия в исследовании, сказал, что «китайских данных было недостаточно для того, чтобы я терапевтически антикоагулировал пациентов», но это данные на горе Синай укрепить дело.
«Целесообразно называть это« предложением об улучшении результатов », но довольно убедительно, что те пациенты, которые находились на антикоагуляции, улучшили выживаемость после приспособления к искусственной вентиляции легких», - сказал он theheart.org | Medscape Кардиология. «Это более больные пациенты, и более больные пациенты могут получить больше антикоагулянтов, но они могут кровоточить больше. Риск кровотечения был немного другим, но они не казались слишком серьезными».
Я думаю, что это помогает нам продвинуться вперед в том, что мы должны рассматривать антикоагуляцию с помощью терапевтической антикоагуляции у определенных пациентов, которые соответствуют определенным критериям», - сказал Тапсон. «Легким примером является пациент, который приходит в больницу, у него активный рак, и он получает DOAC [прямой пероральный антикоагулянт], и  заболел COVID».
В то же время, некоторые клиницисты хотят увеличить профилактическую антикоагуляцию «используя эноксапарин 40 мг один раз в день и, возможно, переходить на два раза в день - не совсем терапевтические дозы, но повышенная профилактика», отметил он.
Антикоагуляция проводилась в «относительно низких дозах» в исследовании на горе Синай, но это развивается в свете обнадеживающих данных о кровотечениях, сказал Фустер. В настоящее время у них три схемы приема эноксапарина, и, например, пациентам, которым не требуется интенсивная терапия, назначается эноксапарин по 30 мг два раза в день, по сравнению с 40 мг первоначально в день.
Пациенты также стратифицированы такими факторами, как почечная недостаточность и ожирение , создавая промежуточную группу между теми, кто вначале не нуждался в интенсивной терапии, и случаями ОИТ.
В ближайшие недели исследователи оценят схемы антикоагуляции и более широкий спектр результатов среди 5000 пациентов, две трети из которых получили антикоагуляцию после того, как Mount Sinai провела свою антикоагуляционную политику.
«Сейчас мы рассмотрим разницу между всеми этими режимами», - сказал Фустер. «Мои личные ощущения и, что касается технико-экономических обоснований, я надеюсь, что победителем станет подкожный гепарин»
Планируется также три рандомизированных исследования. «Три вопроса, которые мы действительно хотим задать: что дать в больнице, что дать тем, кто идет домой после больницы, и что дать тем, кто не госпитализирован», - сказал он.
Работа была поддержана U54 TR001433-05, Национальный центр развития переводческих наук, Национальные институты здравоохранения. Fuster и Cifu не раскрыли соответствующих финансовых отношений. Тапсон сообщил о консультационных и клинических испытаниях для BMS, Janssen, Daiichi Medical, ECOS / BTG, Inari и Penumbra.
J Am Coll Cardiol. Опубликовано 6 мая 2020 г. Аннотация
Следите за Патрисом Вендлингом в Твиттере: @pwendl . Для больше от theheart.org | Medscape Cardiology, присоединяйтесь к нам в Twitter и Facebook .