COVID-19

Использование позиционирования на животе у неинтубированных пациентов с COVID-19 и гипоксической острой дыхательной недостаточностью

Неотложная помощь
Elharrar X, Trigui Y, Dols A, et al. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8255
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766292?guestAccessKey=1e333c50-fb93-4ef6-97bc-899c09ed6872&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=3345429696&utm_campaign=article_alert&linkId=88706628
Пациенты с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) подвергаются риску острого респираторного дистресс-синдрома. 1 У интубированных пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом раннее и длительное (не менее 12 часов в день) позиционирование на склонности (PP) улучшает оксигенацию и снижает смертность. 2 , 3 Поскольку отделения интенсивной терапии (ОИТ) перегружены пациентами с COVID-19, бодрствующий ПП может быть полезен для улучшения оксигенации и предотвращения переноса ОИТ. 4 Цель исследования состояла в том, чтобы оценить выполнимость, эффективность и переносимость ПП у бодрствующих пациентов с COVID-19, госпитализированных вне отделения интенсивной терапии.
методы
Это проспективное одноцентровое исследование «до и после» проводилось среди бодрствующих, неинтубированных, спонтанно дышащих пациентов с COVID-19 и гипоксической острой дыхательной недостаточностью, требующей добавления кислорода. Пациенты были госпитализированы в больницу Экс-ан-Прованс (Франция) с 27 марта по 8 апреля 2020 года.
Все последовательные пациенты с подтвержденным COVID-19 были подвергнуты скринингу и признаны приемлемыми, если они (1) нуждались в кислородном добавлении и (2) имели результаты компьютерной томографии грудной клетки, наводящие на мысль о COVID-19 с задними поражениями. Основными критериями исключения были острая дыхательная недостаточность, требующая интубации и нарушения сознания. Тот же запас кислорода (устройство и фракция вдыхаемого кислорода) поддерживался во время исследования. Газы артериальной крови выполняли непосредственно перед ПП, во время ПП и через 6–12 часов после повторной репинации.
Основным результатом была доля респондеров (парциальное давление артериального кислорода [Pa o 2 ] увеличивается ≥20% между до и во время ПП). Вторичные исходы включали изменение Pa o 2 и парциального давления артериального диоксида углерода (Pa co 2 ) (разница в Pa o 2 или Pa co 2 между до и во время ПП или после повторного повторения), выполнимость (доля пациентов, поддерживающих ПП ≥1 час и ≥3 часов), и доля стойких респондеров (Па O 2увеличение ≥20% между до и после РП). Толерантность контролировалась с помощью 10-сантиметровых визуальных аналоговых шкал на предмет одышки и дискомфорта, закрепленных без удушья или дискомфорта на 0 см и максимально возможного одышки или дискомфорта на 10 см. Неблагоприятные события были отслежены.
Пациенты наблюдались в течение 10 дней до 18 апреля 2020 года. Было получено одобрение институциональной контрольной комиссии. Требовалось письменное информированное согласие пациентов.
Вариации Pa o 2 сравнивали с использованием критерия Вилкоксона со знаком для пациентов, переносящих PP в течение 3 часов или более, с P <0,01 (двухсторонний) для корректировки кратности теста. Анализы проводились с использованием Stata версии 14.0 (StataCorp).
Результаты
Всего 88 пациентов с COVID-19 были приняты в течение периода. Шестьдесят три пациента не соответствовали критериям включения. Из 25 отвечающих критериям 24 согласились участвовать; из них 4 (17%) не переносили ПП более 1 часа, 5 (21%) переносили его в течение 1-3 часов и 15 (63%) переносили его более 3 часов. Характеристики пациентов и основные результаты приведены в таблице . Среднее время от поступления до первого ПП составило 1 день (межквартильный диапазон 0-1,5). Ни седации, ни анксиолитики не использовались.
Шесть пациентов отвечали на PP, представляя 25% (95% ДИ, 12% -45%) из 24 включенных пациентов и представляющих 40% (6/15) (95% ДИ, 20% -64%) пациентов, которые выдержанный ПП в течение 3 часов и более. Три пациента были постоянными ответчиками. Среди пациентов, которые выдерживали ПП в течение 3 часов и более, Pa o 2 увеличился со среднего значения (СО) с 73,6 (15,9) мм рт.ст. до ПП до 94,9 (28,3) мм рт.ст. во время ПП (разница 21,3 мм рт.ст. [95% ДИ, 6.3-36.3]; P = .006) ( рисунок ). Не было обнаружено существенных различий между Pa o 2 до ПП и Pa o 2 после повторной репинации ( P = .53). Ни один из включенных пациентов не испытывал серьезных осложнений. О боли в спине сообщили 10 пациентов (42%) во время ПП. В конце 10-дневного периода наблюдения 5 пациентам потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких. Четыре из них не выдерживали ПП в течение 1 часа или более и требовали интубации в течение 72 часов.
обсуждение
В этом исследовании пациентов с COVID-19 и гипоксической дыхательной недостаточностью, проведенной вне отделения интенсивной терапии, 63% были в состоянии переносить ПП более 3 часов. Тем не менее, оксигенация увеличилась во время ПП только на 25% и не была сохранена в половине из них после повторного повторения. Эти результаты согласуются с результатами предыдущих небольших исследований PP у неинтубированных пациентов. 5 , 6 Испытание ПП может быть механизмом отбора пациентов, которые преуспеют, или может быть полезным в подгруппе.
Исследование имело несколько ограничений. Выборка была небольшой, был оценен один эпизод ПП, последующее наблюдение было коротким, клинические исходы не оценивались, и причинность наблюдаемых изменений не может быть определена.
Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных схем ПП и пациентов с COVID-19, для которых это может быть полезным.