COVID-19

Тоцилизумаб при цитокиновом штормовом синдроме при пневмонии COVID-19: повышенный риск кандидемии?

Медикаментозные методы лечения
Autoimmun Rev. 2020 May 5 : 102564.
doi: 10.1016/j.autrev.2020.102564 [Epub ahead of print]
PMCID: PMC7200127
PMID: 32376396
Tocilizumab for cytokine storm syndrome in COVID-19 pneumonia: an increased risk for candidemia?
Spinello Antinori,a,b,⁎ Cecilia Bonazzetti,a,b Guido Gubertini,b Amedeo Capetti,b Cristina Pagani,c Valentina Morena,a,b Sara Rimoldi,c Laura Galimberti,b Piercarlo Sarzi-Puttini,d and Anna Lisa Ridolfob
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7200127/
Дорогой редактор,
Мы с интересом прочитали превосходный обзор McGonagle et al. обсуждение возможной роли гипервоспаления, вторичного по отношению к синдрому активации макрофагов (MAS) или цитокиновому шторму, также известному как вторичный гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (sHLH), в иммунопатологии тяжелой пневмонии COVID-19 [ 1 ]. Высокие уровни интерлейкина-6 (IL-6), связанные с плохим исходом при пневмонии COVID-19, вызывали применение тоцилизумаба (моноклонального блокирующего агента рецептора IL-6), одобренного для лечения ревматоидного артрита в Японии (2008). , Европа (2009) и США (2010) [ [2] , [3] , [4] , [5]]. Препарат был одобрен в Китае для лечения пневмонии COVID-19 и повышения уровня IL-6 (ChiCTR2000029765), а в Италии после вспышки, которая охватила нашу страну 21 февраля, он широко использовался не по назначению перед итальянским агентством по регулированию лекарственных средств ( AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco) утвердила рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности тоцилизумаба у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 (тоцилизумаб).2020-001154-22).
Хотя повышенный риск инфекций, особенно среди пациентов, которых лечили тоцилизумабом в дозе 8 мг / кг, был продемонстрирован в систематическом обзоре литературы и мета-анализе, а также в недавно опубликованном реестре пациентов с РА, четкая связь с грибковыми инфекциями имеет формально не было продемонстрировано [ [6] , [7] , [8] ].
В течение одиннадцатидневного периода (с 10 марта по 18 марта 2020 года) 43 пациента с тяжелой пневмонией COVID-19 лечились тоцилизумабом в нашем отделении (в отделениях интенсивной терапии и инфекционных заболеваний), а у 3 пациентов (16,3%) развилась кандидемия. один с эндофтальмитом и эндокардитом. Интересно, что только один из трех пациентов (Таблица 1 ) ранее был госпитализирован в отделении интенсивной терапии (pt # 1), и на момент постановки диагноза кандидемии только один имел центральную венозную линию на месте (pt # 3), и его инфекция крови может считаться связанной с катетером. Все пациенты получали парентеральное питание во время госпитализации, а двое лечились антибиотиками. Все три пациента получили дозу тоцилизумаба 8 мг / кг (максимальная доза 800 мг / сут), повторенную в течение 12 часов после первого приема. Медиана времени от последней дозы тоцилизумаба и диагноза кандидемии составила 13 дней. Диагноз был получен по культурам крови, взятым из-за увеличения лейкоцитов (медианное значение 16 850 / мкл) в отсутствие лихорадки и с нормальным значением С-реактивного белка у двух пациентов.9 ]. IL-6 является провоспалительным цитокином, участвующим в регуляции множества аспектов врожденного иммунного ответа. Интересно, что предыдущие исследования, проведенные на мышах с дефицитом интерлейкина-6, показали, что они были более восприимчивы к системнойинфекции Candida albicans , имели пониженную выживаемость и повышенную грибковую нагрузку в своих органах по сравнению с положительными контролями IL-6 [ 10 , 11 ].
В заключение, мы рекомендуем использовать селективную блокаду цитокинов, а также ингибиторы JAK для возможного синдрома цитокинового шторма во время пневмонии COVID-19 только в контексте хорошо спланированных клинических испытаний. Более того, поскольку большая часть воспалительного ответа (то есть лихорадка, высокий уровень C-реактивного белка) может быть притуплена после такого лечения, для этих пациентов следует заслужить высокий индекс подозрения на кандидемию вместе с проактивным наблюдением.