COVID-19

COVID-19 у нормальных и иммунодепрессованных пациентов: предложение по клиническим стадиям и терапевтической поддержке

Медикаментозные методы лечения
J HeartLungTransplant
. 2020 May;39(5):405-407.
 doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012. Epub 2020 Mar 20.
COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal
Hasan K Siddiqi 1Mandeep R Mehra 2
Affiliations expand
·        PMID: 32362390 
·        PMCID: PMC7118652 
·        DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118652/

В самом крупном докладе COVID-19, подготовленном китайскими центрами по борьбе с заболеваниями и их профилактике, обобщены выводы по 72 и 314 случаям заболевания и отмечается, что, хотя 81% случаев имели мягкий характер и общий коэффициент смертности составил 2,3%, небольшая подгруппа из 5% страдала респираторной недостаточностью, септическим шоком и полиорганной дисфункцией, приводящая к летальному исходу в половине таких случаев, что позволяет предположить, что именно в рамках этой группы наиболее уместными могут быть меры по спасению жизни после того, как болезнь проявится.
 Принимаются вспомогательные меры в связи с карантином; однако систематический подход к лечению, остается эмпирическим. Фармакотерапия, направленная против вируса, является наиболее многообещающей при применении на ранних стадиях заболевания, но ее полезность на продвинутых стадиях может быть сомнительной.
Аналогичным образом, использование противовоспалительной терапии, слишком рано, может не понадобиться и даже может спровоцировать репликацию вируса, например, в случае кортикостероидов.  Похоже, что существуют два различных, но перекрывающихся патологических направления, первое из которых вызвано самим вирусом, и второе, ответ организма хозяина. Независимо от того, идет ли речь о естественном состоянии, иммунодепрессивном состоянии, как у пожилых людей, или иммунодепрессованном состоянии, как при пересадке сердца, болезнь имеет тенденцию представлять и следовать этим двум фазам, хотя и с различной степенью тяжести. Ранние сообщения о трансплантации сердца предполагают, что экспрессия симптомов на стадии установления инфекции похожа на неинфекционных людей; однако в ограниченном числе случаев вторая волна, определяемая воспалительной реакцией хозяина, кажется более мягкой, возможно, вследствие сопутствующего использования иммуномодуляторных препаратов.
Аналогичным образом, эпидемиологическое исследование, проведенное в Ухане в группе из 87 пациентов, показывает, что меры предосторожности, связанные с социальной дистанцией, дезинфекцией и общей гигиеной, позволяют реципиентам пересадки сердца испытывать низкий уровень заболевания COVID-19.7 Мы, конечно, не, знать, являются ли они бессимптомными носителями, поскольку в этом исследовании, основанном на обследовании, всеобщее тестирование в течение первых трех месяцев не было использовано. Интересный факт в этом исследовании заключался в том, что у многих реципиентов пересадки сердца происходят гематологические изменения лимфопении из-за воздействия иммунодепрессивной терапии, которая может запутать лабораторную интерпретацию инфекции у таких пациентов в случае заражения.

Существует много путаницы в терапевтической тактике, используемой в COVID-19. Настоятельно необходимо применять структурированный подход к клиническому фенотипированию, с тем чтобы различать фазу, в которой вирусная патогенность доминирует, по сравнению с фазой, когда воспалительный ответ хозяина обгоняет патологию. В этой редакционной статье мы предлагаем систему клинического этапа для создания стандартизированной номенклатуры для единообразной оценки и представления информации об этом заболевании, для облегчения терапевтического применения и оценки реагирования. Мы предлагаем использовать трехэтапную систему классификации с учетом того, что COVID-19

Стадия I (легкая) - ранняя инфекция
Начальная стадия наступает во время заражения  и раннего возникновения заболевания. Для большинства людей это предполагает инкубационный период, связанный с мягкими и зачастую неспецифическими симптомами, такими как болезнь, лихорадка и сухой кашель. В течение этого периода, SARS-Cov-2 размножается и устанавливает закрепляется в хозяине, в основном с акцентом на дыхательную систему. Подобно своему более старому родственнику, SARS-Cov (ответственная за вспышку SARS в 2002-2003 годах), SARS-Cov-2 связывается со своей мишенью с помощью рецептора фермента, преобразующего ангиотензин 2 (ACE2), на клетках человека. Эти рецепторы в изобилии присутствуют на легких человека и эпителии тонкого кишечника, а также эндотелий сосудов. В результате переносимого по воздуху способа передачи, а также близости к легочным рецепторам ACE2 инфекция обычно проявляется с легкими респираторными и системными симптомами. Диагностика на этой стадии включает в себя дыхательные пробы ПЦР, сыворотку для SARS-Cov-2 Igg и Igm, а также рентгенограмму грудной клетки, полный анализ крови (CBC) и анализы печени. СВС может выявить лимфопию и нейтрофилию без других существенных аномалий. Лечение на этой стадии направлено в первую очередь на лечение симптомов. Если будет доказано, что жизнеспособная противовирусная терапия (например, ремиссеивир) полезна, то целенаправленная работа с отдельными пациентами на этой стадии может уменьшить продолжительность симптомов, свести к минимуму заражение и предотвратить прогрессирование тяжести

Стадия II (средняя) – поражение легких (2А) без и (2Б) с гипоксией
На втором этапе установленных легочных заболеваний, вирусное размножение и локализованное воспаление легких является нормой. На этой стадии у пациентов развивается вирусная пневмония с кашлем, лихорадкой и, возможно, гипоксией (определяется как PaО2/Fio2 из 300 мм РТ ст). с рентгенограммы грудной клетки или компьютерной томографией показывают двусторонние инфильтраты или с-м матового стекла Анализы крови показывают рост лимфопении, а также трансаминита. Маркеры системного воспаления могут быть повышены, но не значительно. Именно на этом этапе большинство пациентов с COVID-19 должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения и лечения. Лечение будет состоять главным образом из вспомогательных мер и доступных противовирусных препаратов, таких как ремдезивир (доступно в рамках экспериментального использования). Следует отметить, что прокальцитонин сыворотки в большинстве случаев COVID-19 пневмония находится на низком или нормальном уровне. На ранней стадии II (без значительной гипоксии) можно избежать использования кортикостероидов у пациентов с COVID-19. Однако, если гипоксия появляется, то вполне вероятно, что пациенты будут нуждаться в механической вентиляции, и в этой ситуации мы считаем, что использование противовоспалительной терапии, такой как кортикостероиды, может быть полезным и может быть разумно использовано. Таким образом, болезнь второй стадии должна быть подразделена на стадию 2a (без гипоксии) и стадию 2b (с гипоксией).

Стадия III (тяжелая) - Системное гипервоспаление
меньшинство больных COVID-19 перейдут в третью и наиболее тяжёлую стадию заболевания, которая проявляется как синдром внелегочного системного гипервоспаления. На этой стадии признаки системного воспаления, повышены. Исследования показали, что воспалительные цитокины и биомаркеры, такие как интерлейкин (IL)-2, IL-6, IL-7, стимулятор гранулоцитов-колоний, макрофагеальный воспалительный белок 1-7α, фактор некроза опухоли-α, C-реактивный белок, ферритин и D-димер значительно повышены у пациентов с более тяжелыми заболеваниями. Тропонин и NT-proBNP также может быть повышен. Системное вовлечение органов, даже миокардит, проявится на этой стадии. Индивидуальная терапия на III стадии зависит от использования иммуномодулирующих агентов для уменьшения системного воспаления, прежде чем она в подавляющем большинстве приводит к полиорганной дисфункции. На этой стадии использование кортикостероидов может быть оправдано в сочетании с использованием ингибиторов цитокина, таких как токилизумаб (ингибитор IL-6) или анакинра (антагонист рецепторов IL-1). Внутривенный иммунный глобулин (IVIG) также может играть роль в модуляции иммунной системы, находящейся в гипервоспалительном состоянии. В целом прогноз и восстановление после этой критической стадии заболевания являются неудовлетворительными, и быстрое выявление и применение такой терапии может дать наибольший эффект.