COVID-19

Временное экстренное руководство для инсультных центров США во время пандемии COVID-19

Неврология Для медицинских работников
От имени Руководства Совета по Инсульту Американской Кардиологической Ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта, AHA/ASA - American Heart Association/American Stroke Association)

Перевод сделан группой врачей (Копишинская С.В., к.м.н., доцент, Нижний Новгород; Гасанова А.А., Дербент; Ахмадеева Л.Р., д.м.н., профессор, Уфа)

Адрес для корреспонденции:
Patrick Lyden
Department of Neurology
Cedars-Sinai Medical Center
127 S San Vicente Medical Center
Los Angeles, CA 90048
lydenp@cshs.org

В нынешнее время чрезвычайной нагрузки на систему здравоохранения США, Совет по Инсульту Американской Кардиологической Ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта, представленный отдельными специалистами в наших населенных пунктах и специалистами на национальном уровне, признает растущую озабоченность по поводу оптимальной помощи при инсульте во время пандемии COVID-19 среди сосудистых неврологов и тех клиницистов, которые наблюдают за больными с инсультом. Поэтому необходимо обеспечить их руководством по уходу за пациентами, перенесшими инсульт, в разгар кризиса.
Как правило, национальные рекомендации проходят строгий процесс разработки, уточнения, экспертной оценки до публикации. В настоящее время это невозможно, но мы считаем, что существенная потребность в широком распространении этой информации отражает общую картину пандемии сквозь призму США и необходимость отдельных подходов, необходимые на местных участках. Мы предлагаем данные рекомендации для временного использования, в ожидании более тщательно подготовленного руководства.

1. COVID-19 и Цереброваскулярные заболевания
Хотя 80% пациентов, инфицированных вирусом, остаются не госпитализированными, COVID-19 проявляется тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) CoV-2 [1]. В последние несколько недель стало ясно, что у пациентов, зараженных вирусом SARS-CoV-2, заболевание может проявляться несколькими способами, в том числе неврологическими симптомами, которые совпадают или могут предшествовать легочным симптомам и лихорадке.
На сегодняшний день не было опубликовано полноценных исследований неврологических проявлений коронавирусной виремии, но были опубликованы две ретроспективные серии случаев без рецензирования на сервере до публикации. В этих описаниях из трех больниц в Ухане (Китай) до 36% пациентов с COVID-19 первыми проявлениями имели неврологические симптомы [2, 3]. Наиболее распространенными неврологическими проявлениями были головокружение (16,8%), головная боль (13,1%) и энцефалопатия (2,8%). Большую часть периферических симптомов составляли аносмия (5,1%), дисгевзия (5,6%) и поражение мышц (10,1%, при обследовании обнаружено повышение уровня креатинкиназы).
Инсульт был осложнением COVID-19 инфекции у 5,9% пациентов в среднем через 10 дней после появления симптомов. Пациенты с инсультом были старшей возрастной группы, имели сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания и более тяжелое течение пневмонии. Механизмы инсульта могут быть различными: включают гиперкоагуляцию вследствие критических состояний и кардиоэмболию от поражения сердечно-сосудистой системы вирусом [4]. Некоторые из этих наблюдений отражают известную биологию вируса как облигатного рецептора для спайк белка, ангиотензинпревращающего фермента человека, АСЕ2, экспрессируется в эпителиальных клетках по всему телу, в том числе в центральной нервной системе, что повышает вероятность его прямой роли в вирусной инфекции.
Другие коронавирусы, включая SARS-CoV-1 и MERS-CoV, которые выявлялись в мозге пациентов (по данным описаний клинических случаев) и в значительной степени в мозге мышей, где экспрессировался ACE2 [6, 7]. Однако, в настоящее время нет опубликованных рецензированных описаний клинических проявлениях SARS CoV-2 энцефалитов или менингитов.

2. Требования
Мы стремимся описать здесь влияние пандемии на лечение острого инсульта.
а. Средства индивидуальной защиты (СИЗ). Наиболее остро инсультные бригады сталкиваются с трудностями соблюдения протоколов оказания помощи пациентам с инсультом из-за нехватки СИЗ в отделениях неотложной помощи (ОНП) и стационарных отделениях. В ОНП пациент с инсультом часто поступает со скудным анамнезом в связи с тем, что нет или мало информации от членов семьи или свидетелей. Многие пациенты с острым инсультом имеют нарушения сознания, афазии или иные проблемы, не позволяющие предоставить необходимую информацию для проверки COVID-19. В идеале, каждый пациент с инсультом может рассматриваться как потенциально инфицированный. По протоколу инсультная бригада надевает все СИЗ самого высокого уровня. Однако, такой подход, как правило, невозможен.
Пациенты с инсультом могут иметь бессимптомную инфекцию SARS-CoV-2, или признаки COVID-19 могут развиться после поступления и лечения от инсульта. Пациенты с инсультом часто имеют высокую температуру из-за других осложнений инсульта, таких как аспирационная пневмония и инфекция мочевых путей, и в таких случаях оценка на наличие COVID-19 должна проводиться быстро. Эти реалии будут создавать еще больше напряжения в системе (усложнять процесс оказания помощи).
Инсультные бригады по всей стране поделились с нами опытом решения проблемы нехватки СИЗ. Прежде чем поделиться ими с сообществом инсультов, мы обязаны проверить их и получить разрешение на их публикацию. В ближайшем будущем мы постараемся опубликовать полезные решения и предложения. Например, некоторые больницы сотрудничали с местной промышленностью для создания СИЗ с помощью 3D-принтеров или перепрофилирования других технологий для производства СИЗ. Многие команды пользовались возможностями телемедицины как в рамках своей ОНП, так и на региональном уровне. Это решение позволяет избежать использования необходимых средств индивидуальной защиты, позволяет получить оценку инсульта, избежать ненужных контактов и снизить риск воздействия на инсультную бригаду.

б. Больничный персонал.
В связи с профилактическим карантином или прямым воздействием болезни, большинство Инсультных бригад будут вынуждены работать с меньшим количеством сотрудников. Неврологи и другие работники здравоохранения могут быть переведены в другие учреждения для оказания помощи в условиях растущей потребности в медицинских специалистах для больных COVID-19, особенно когда другие коллеги заболевают. В некоторых центрах персонал ОНП обучен и компетентен в оценке инсульта, а также является бригадой по инсульту, готовой к проведению внутривенного тромболизиса согласно руководствам или транспортировке пациентов для возможной механической тромбэктомии. В некоторых центрах сотрудники, не занимающиеся инсультом, занимаются наблюдением за пациентами и организацией их лечения после введения тканевого активатора плазминогена или после тромбэктомии. В других центрах потеря членов инсультной бригады может создать значительны сложности в уходе за пациентами. Мы знаем о многих командах по всей стране, которые беспокоятся о том, как долго они смогут и будут в состоянии продолжать работать в таком режиме.
Мы считаем, что все инсультные бригады должны стремиться придерживаться всех опубликованных рекомендаций относительно выбора пациентов для терапии; временных сроков лечения (например, период «от двери до иглы») и наблюдения после реканализации. Однако, мы хотим проинформировать регулирующие органы - и мы хотим заверить инсультные бригады - что в условиях пандемии полное соблюдение стало целью, а не чем-то ожидаемым. Несмотря на широкий спектр систем оказания медицинской помощи в нашей стране, полное постоянное соблюдение всех руководящих принципов невозможно в каждом населенном пункте.
Далее мы хотим выделить отличия отбора /лечения пациентов от логистики или процесса соблюдения требований. Пациенты, которые имеют право на лечение, получат пользу, даже если не все симптомы восстановятся после тромболизиса, например. Бригады должны пользоваться своим опытом и мнением, руководствуясь местными возможностями, и продолжать пытаться лечить как можно больше пациентов с острым инсультом, насколько это возможно.
с. Больничные койки.
Большинство, если не все, медицинские центры, скорее всего, обеспечат все койки для лечения больных с COVID-19. Пациенты с большими внутримозговыми кровоизлияниями, субарахноидальным кровоизлиянием или крупными ишемическими инсультами с риском развития вклинения наблюдаются в отделениях интенсивной терапии с соответствующим обученным персоналом, где возможно. Нам известны ситуации, когда койки палат интенсивной терапии для пациентов с инсультами могут запрашиваться для пациентов с COVID-19, а не для пациентов с инсультом. Хотя мы признаем, что больницам и сотрудникам интенсивной терапии необходимо расставить приоритеты использования ресурсов в отделениях интенсивной терапии во время пандемии, мы считаем, что соответствующие ресурсы должны быть выделены для пациентов с инсультом в критическом состоянии. В каждой местности специалистам всех специальностей интенсивной терапии - например, пульмонология, кардиология, неврология, нейрохирургия - необходимо обсуждать относительные преимущества длительного лечения в ОИТ для каждого конкретного пациента.
В США пациентов с инсультом можно наблюдать в отделении интенсивной терапии в течение 24 часов после тромболизиса или тромбэктомии, независимо от их состояния, с жестким соблюдением интервалов оценки показателей жизнедеятельности и неврологического статуса. В основе этой практики нет доказательной базы. В отсутствие данных, подтверждающих данную практику, мы предполагаем, что целесообразно перевести пациентов со стабильным инсультом в свободные или другие подразделения, чтобы освободить койки интенсивной терапии для пациентов, которые нуждаются в них.
В целом, пациенты с внутримозговым кровоизлиянием и субарахноидальным кровоизлиянием имеют более высокую смертность и чаще подвергаются интервенционным или хирургическим процедурам и требуют интубации и длительного времени наблюдения в отделение интенсивной терапии, по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом. Врачи и другой медицинский персонал должны следовать самым современным требованиям по интубации, интервенционным процедурам и интенсивной терапии для этих пациентов в условиях пандемии. Соответственно, следует более длительно наблюдать этих тяжелобольных пациентов с геморрагическим инсультом, некоторые из которых также молоды и имеют очень хороший прогноз, в отделении интенсивной терапии.
Наконец, для защиты персонала, облегчения оценки инфекционных заболеваний и сохранения СИЗ, во многих больницах принято решение о приеме всех пациентов с положительной реакцией на COVID-19 и тех пациентов, которые находятся на стадии оценки, независимо от других сопутствующих заболеваний, в специализированные COVID-19 подразделения (блоки). Многие сотрудники этих блоков не пройдут обучения уходу за инсультными пациентами. Руководители инсультных отделений должны ознакомить персонал с требованиями по лечению пациентов с острым ишемическим и геморрагическим инсультом.
д. Скорая медицинская помощь (СМП).
Нам известны отдельные сообщения о том, что объемы поступления больных с инсультом снизились в некоторых сообществах. Это наблюдение требует строгого подтверждения, прежде чем мы сможем предложить разумные рекомендации. Если это правда, то возникнет вопрос о том, не препятствует ли общественное беспокойство по поводу COVID-19 получению экстренной медицинской помощи некоторым пациентам, особенно пациентам с легким инсультом или инсультоподобным течением заболеваний. Проверяемой гипотезой будет то, что перед лицом снижения общего объема пациентов с инсультом будет сохраняться постоянный уровень умеренного/тяжелого инсульта и тромбэктомий. Поэтому мы просим все центры по лечению инсульта представить свои данные, так как это будет самым простым способ документировать любое снижение объема инсультов. Мы также рекомендуем специалистам по инсульту работать с местными СМИ и общественными маркетологами, чтобы побудить пациентов обращаться за неотложной помощью, если они заметили симптомы инсульта.

3. Предварительное руководство
В настоящее время мы можем предложить очень ограниченное руководство для инсультных бригад в США. Мы обещаем продолжить собирать ваши индивидуальные протоколы и лучшие практики, оценивать и публиковать их. В очень широком смысле мы рекомендуем следующее:
а. Руководство.
Продолжайте лечить пациентов с инсультом согласно требованиям протоколов. Полное соблюдение требований может быть сложным, однако нужно предложить необходимое лечение насколько это возможно. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000211
б. Средства индивидуальной защиты.
Ищите способы минимизировать использование дефицитных СИЗ в вашем медицинском центре. Направляйте как можно меньше членов команды осматривать пациентов с инсультом, и в комнаты для повторных визитов.
с. Телемедицина.
Телемедицина началась с теле-помощи при инсульте (telestroke). Шкала NIHSS может быть эффективно заполнена с помощью телемедицины [9]. Телевидео превосходит телефон [10]. Но консультация по телефону превосходит отсутствие консультации.
д. Здоровье и безопасность.
Позаботьтесь о себе, своих семьях и коллегах.
Соблюдайте протокол (местный, CDC – центр по контролю и профилактике заболеваний США и ВОЗ), включая рекомендации по мытью рук, использованию СИЗ, тестированию и оценке COVID-19, а также самоизоляцию при необходимости.
е. Командная работа.
Помощь при инсульте всегда была многопрофильным, совместным усилием врачей неотложной помощи, врачей стационара и медсестер начиная с отделений неотложной помощи до инсультного отделения, отделения интенсивной терапии и реабилитационных центров. Сотрудничество, коллегиальность и сострадание друг к другу имеют решающее значение для преодоления этой проблемы. Истинное чувство единой системы лечения инсульта нужно сейчас как никогда.

4. Будьте осторожны.
Наши рекомендации и неофициальные советы предлагаются всему инсультному сообществу в контексте серьезной угрозы общественному здравоохранению в новейшей истории нашей страны. Этот документ не разрабатывался как обычные рекомендации и не рецензировался, хотя мы начнем такой процесс немедленно и будем постоянно обновлять эти рекомендации во время кризиса. Пожалуйста, продолжайте смотреть сайт Американской Кардиологической Ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта (AHA/ASA).

Конфликт интересов: нет.
Литература (References):
1. Lipsitch M, Swerdlow DL, Finelli L. Defining the Epidemiology of Covid-19 — Studies Needed. New England Journal of Medicine. 2020;382:1194-1196.
2. Mao L, Wang M, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. medRxiv. 2020:2020.2002.2022.20026500.
3. Li Y, Wang M, Zhou Y, Chang J, Xian Y, Mao L, et al. Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single center, Retrospective, Observational Study (3/3/2020). 2020. Available at http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3550025.
4. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology. 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017.
5. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS‐CoV2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of COVID‐19 patients. Journal of Medical Virology. 2020.
6. Bao L, Deng W, Huang B, Gao H, Liu J, Ren L, et al. The Pathogenicity of SARS-CoV-2 in hACE2 Transgenic Mice. bioRxiv. 2020:2020.2002.2007.939389.
7. Arbour N, Day R, Newcombe J, Talbot PJ. Neuroinvasion by Human Respiratory Coronaviruses. Journal of Virology. 2000;74:8913-8921.
8. Faigle R, Butler J, Carhuapoma JR, Johnson B, Zink EK, Shakes T, et al. Safety Trial of LowIntensity Monitoring After Thrombolysis: Optimal Post Tpa-Iv Monitoring in Ischemic STroke (OPIMIST). The Neurohospitalist. 2020;10:11-15.
9. Alasheev AM, Andreev AY, Gonysheva YV, Lagutenko MN, Lutskovich OY, Mamonova AV, et al. A Comparison of Remote and Bedside Assessment of the National Institute of Health Stroke Scale in Acute Stroke Patients. Eur Neurol. 2017;77:267-271.
10. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, et al. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol. 2008;7:787-795.